《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）將于2021年5月1日起正式施行。
《條例》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般違法行為，采取責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)一定期限的醫(yī)藥服務(wù)等措施；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反管理制度的，采取責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、罰款等措施；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的，采取責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格等措施；對(duì)造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，采取對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人限制從業(yè)、處分等措施。
案例1:
分解住院
2020年，M市醫(yī)保部門(mén)發(fā)現(xiàn)轄區(qū)X 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人住院情況異常。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)檢查住院記錄發(fā)現(xiàn)，11月，該衛(wèi)生院有30余名患者住院70余次；12月該衛(wèi)生院有200余名患者住院400余次。每名患者短期內(nèi)均有多次住院記錄，絕大多數(shù)患者兩次住院記錄相隔在一兩天之內(nèi)。醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定X鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分解住院，責(zé)令其改正，退回相應(yīng)醫(yī)保資金，并處以相應(yīng)罰款。
案例2:
掛床住院
2019年，N市醫(yī)保部門(mén)在檢查轄區(qū)Y定點(diǎn)醫(yī)院1~9月職工在本院辦理住院記錄以及考勤報(bào)表時(shí)表現(xiàn)，其中個(gè)別員工有住院記錄，但是住院期間為全勤，其所在科室排班表均顯示在崗。
經(jīng)核實(shí)，員工確實(shí)因生病住院治療，但白天仍然正常上班，N市醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定該情況為掛床住院。N市醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并約談該醫(yī)院法定代表人；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回造成醫(yī)療保障基金損失金額，并處相應(yīng)罰款。
案例3:
過(guò)度檢查
國(guó)家醫(yī)保局在L市開(kāi)展飛行檢查過(guò)程中病歷核查時(shí)發(fā)現(xiàn)，B醫(yī)院檢驗(yàn)科所有血細(xì)胞檢驗(yàn)中均出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞測(cè)定項(xiàng)目，存在過(guò)度檢查的行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令B醫(yī)院退回?fù)p失金額，并處以相應(yīng)罰款。
案例4:
重復(fù)收費(fèi)
I市醫(yī)保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)，E醫(yī)院醫(yī)生在為病人診療過(guò)程中開(kāi)具多個(gè)檢查包，其中包括重復(fù)檢查項(xiàng)目，造成重復(fù)收費(fèi)。醫(yī)保部門(mén)責(zé)令其退回重復(fù)收費(fèi)金額，并處以相應(yīng)罰款。
案例5:
分解項(xiàng)目收費(fèi)
J市P醫(yī)院眼科在進(jìn)行“白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)”時(shí)，同時(shí)收取前房成形術(shù)的費(fèi)用。根據(jù)相關(guān)文件要求，手術(shù)過(guò)程中按醫(yī)療路徑必須的單個(gè)操作，術(shù)中不得分解計(jì)費(fèi)。據(jù)此，J市醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定該情況下的前房成形術(shù)費(fèi)用為分解收費(fèi)。責(zé)令P醫(yī)院退回?fù)p失金額，并處以相應(yīng)罰款。
案例6:
誘導(dǎo)住院
D市R醫(yī)院于2020年1月~6月，采取免收病人自付費(fèi)用、車輛接送、出院贈(zèng)送棉被和藥品等方式誘導(dǎo)病人住院，通過(guò)多記、虛記費(fèi)用的方式騙取醫(yī)?；?.03萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)追回違法違規(guī)費(fèi)用9.03萬(wàn)元，并處5倍罰款45.15萬(wàn)元，取消該院醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。衛(wèi)生健康部門(mén)吊銷該院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并處罰款34.2萬(wàn)元。公安部門(mén)依法逮捕2人，取保候?qū)?人。
案例7:
串換診療項(xiàng)目
X市醫(yī)保局接到舉報(bào)，F(xiàn)醫(yī)院存在串換診療項(xiàng)目的行為。開(kāi)展飛行檢查時(shí)，對(duì)該醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行分類匯總，梳理出結(jié)算數(shù)量較大、結(jié)算費(fèi)用較高的項(xiàng)目B型鈉尿肽（BNP），并對(duì)該院開(kāi)展所使用的試劑類型以及進(jìn)銷存情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)BNP相應(yīng)試劑的入庫(kù)出庫(kù)數(shù)量均少于結(jié)算數(shù)量，通過(guò)調(diào)取多份收取BNP費(fèi)用的病史，發(fā)現(xiàn)其中部分病史的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果為N端-B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)走訪科室調(diào)查了解，該院為在開(kāi)展NT-ProBNP項(xiàng)目時(shí)均串換為BNP項(xiàng)目，以騙取醫(yī)?；稹．?dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令該醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?，并處相應(yīng)罰款，暫停臨床開(kāi)單科室與檢驗(yàn)科室6個(gè)月醫(yī)保結(jié)算。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》下月起正式施行
來(lái)源|佛山日?qǐng)?bào)
整理|記者周文琪
編輯|何欣鴻
